Kompletní remise generalizovaného NSCLC s významným kostním postižením

MUDr. Pavel Matuška, Ph.D., FCCP, Klinika onkologie, Nemocnice na Homolce

Metastatický nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC) představuje závažné onemocnění s nadále nepříznivou prognózou, přestože v posledních letech došlo k zásadním pokrokům v léčbě.1 V České republice je incidence i mortalita NSCLC stále vysoká, přičemž medián celkového přežití pacientů s pokročilým metastatickým onemocněním bez léčby se pohybuje kolem 10 měsíců.​2

Imunoterapie s pembrolizumabem, humánní monoklonální protilátkou inhibující PD-1 receptor, se stala standardem 1. linie léčby u pacientů s vysokou expresí PD-L1 (programmed death-ligand 1) (TPS ≥ 50 %) bez mutací EGFR či ALK. Klinická studie KEYNOTE-024 prokázala u této skupiny významné prodloužení celkového přežití (30,0 vs. 14,2 měsíce) a přežití bez progrese (10,3 vs. 6,0 měsíce) ve srovnání s chemoterapií.​3,4

Pro pacienty s nízkou až střední expresí PD-L1 (0–49 %) a neskvamózní histologií je indikována kombinace pembrolizumabu s chemoterapií (především platinou a pemetrexedem). Podle výsledků studie KEYNOTE-189 je medián celkového přežití v této skupině přibližně 22 měsíců oproti 10 měsícům při samotné chemoterapii, přičemž benefit je patrný napříč všemi podskupinami dle exprese PD-L1.5

V dlouhodobém horizontu se tak kombinovaná chemoimunoterapie stává základem systémové léčby metastatického NSCLC, významně zlepšuje přežití pacientů a zároveň udržuje akceptovatelný profil toxicity. Vyšší mortalita a komplikace jsou častější u starších pacientů nad 75 let, kde je třeba pečlivě zvážit souběžná interní onemocnění a celkovou fragilitu.​6

Kazuistika

Pacient, muž ve věku 60 let v době diagnózy v květnu 2023, vykazoval dle WHO (Světová zdravotnická organizace) výkonnostní stav (PS) 0. Byl exkuřákem, nekuřákem v době diagnózy již šest let, s anamnézou 40 balíčkoroků (20 cigaret denně). V pracovní anamnéze figurovala expozice chemikáliím v pozici chemického technika – hasiče záchranného sboru. V době stanovení diagnózy byl pacient také léčen pro vyjádřený metabolický syndrom (arteriální hypertenze, hypercholesterolémie, diabetes mellitus 2. typu a obezita).

Vstupně byl pacient došetřován pro bolesti na hrudi. Rentgen hrudníku ve spádu prokázal masivní tumorózní proces v oblasti sterna s podezřením na primárně maligní nádor kostní tkáně. CT vyšetření (počítačová tomografie) trupu z května 2023 potvrdilo rozsáhlý osteolytický proces sterna s obrazem suspektního osteosarkomu či chondrosarkomu. (Obr. 1) Nález byl doplněný ložiskem v segmentu 10 pravé plíce, které dle popisu odpovídalo spíše metastáze primárního ložiska. V rodinné anamnéze uváděl pacient sarkom kostní tkáně u otce.

Obr. 1

Multidisciplinární tým v květnu 2023 indikoval biopsii sterna pod CT kontrolou, která histologicky prokázala metastázu adenokarcinomu nejasného primárního původu. V rámci stagingu PET/CT (pozitronová emisní tomografie kombinovaná s počítačovou tomografií) v červnu 2023 byl nově detekován suspektní primární tumor pravého plicního laloku, dále zmiňované osteolytické ložisko s měkkotkáňovou složkou ve sternu, ložisko v pravém příčném výběžku obratle L5 a metastáza v levé nadledvině. (Obr. 2)

Obr. 2

Diagnóza byla uzavřena jako nemalobuněčný plicní karcinom (NSCLC), stadium IV, klasifikovaný jako T1a Nx M1b. Pro přetrvávající bolest v oblasti sterna byla indikována analgetická radioterapie v dávce 16 Gy. Testování prediktivních markerů neprokázalo žádnou z řídících mutací ALK, EGFR či ROS1. Exprese PD-L1 byla zaznamenána ve 20 % nádorových buněk.7

Od poloviny června 2023 jsme u pacienta zahájili paliativní terapii 1. linie v režimu cisplatina, pemetrexed, pembrolizumab každé 3 týdny. Pro kostní postižení byla aplikována protilátka proti ligandu receptoru RANK – denosumab.8 Od 4. cyklu byla cisplatina deeskalována z důvodu zhoršující se renální funkce.

Stagingové PET/CT v září 2023 ukázalo parciální metabolickou regresi a sklerotizaci změn ve sternu, levé nadledvině a kompletní regresi ložiska v pravém obratli L5. (Obr. 3) V plicním ložisku byla zaznamenána výrazná regrese na drobnou opacitu bez metabolické aktivity dle RECIST kritérií. Pacient nadále pokračoval v terapii bez závažných symptomů. Prosincové stagingové PET/CT vyšetření téhož roku dokumentovalo dle RECIST kritérií kompletní odpověď na terapii.

Obr. 3

V lednu 2025 z důvodu velmi dobrého výkonnostního stavu a setrvávající remise pokračovala terapie pembrolizumabem 400 mg každých 6 týdnů. (Obr. 4) Léčba pokračuje bez přerušení i nyní, pacient toleruje terapii bez významných nežádoucích účinků. Dosud bylo podáno 28 cyklů pembrolizumabu v dávce 200 mg a 6 cyklů v dávce 400 mg. Pacient je sledován a léčen od května 2023 pro metastatický adenokarcinom plic s výrazným kostním postižením. Kompletní remise na imunoterapii trvá dosud 30 měsíců

Obr. 4

Závěr a diskuse

Metastatický nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC) zůstává i přes poslední významné pokroky v léčbě onemocněním s nepříznivou prognózou a vysokou mortalitou.9 Standardní léčbou se stala imunoterapie s pembrolizumabem, která byla prokázána jako účinná zejména u pacientů s vysokou expresí PD-L1 (TPS ≥ 50 %), kde vede k významnému prodloužení celkového přežití a času do progrese nemoci v porovnání s klasickou chemoterapií. U pacientů s nižší až střední expresí PD-L1 (0–49 %) je kombinace pembrolizumabu s chemoterapií (platinový dublet s pemetrexedem u neskvamózního NSCLC) rovněž standardem 1. linie, který prodlužuje medián přežití z 10 měsíců při samotné chemoterapii na cca 22 měsíců.​3,5

Popisovaný případ pacienta s metastatickým adenokarcinomem plic, střední expresí PD-L1 (20 %) a bez přítomnosti mutací EGFR, ALK či ROS1 velmi dobře ilustruje klinický přínos kombinované chemoimunoterapie.8 Výrazná parciální metabolická regrese metastáz, kompletní remise některých ložisek a dlouhodobá remise trvající déle než 30 měsíců během kontinuální léčby pembrolizumabem svědčí o vysoké efektivitě a dobré snášenlivosti léčebného režimu i u pacientů s komorbiditami a kostním postižením. Deeskalace cisplatiny byla v tomto případě nezbytná v reakci na renální toxicitu, což je běžný postup zachovávající účinnost imunoterapie při lepším profilu bezpečnosti.11

Metastatický NSCLC stále představuje náročnou onkologickou výzvu, avšak kombinovaná chemoimunoterapie s pembrolizumabem změnila standard léčby s cílem prodloužit přežití a zlepšit kvalitu života pacientů.12 Individualizovaný přístup, zohledňující expresi PD-L1, molekulární profil nádoru a celkový stav pacienta, je zásadní pro dosažení optimálních výsledků. Náš případ potvrdil, že i metastatické onemocnění může mít při správné volbě terapie dlouhodobě kontrolovatelný průběh s kompletní remisí bez závažných nežádoucích účinků.10,12

Více informací o studii KEYNOTE-189

1 Jeon H, Wang S, Song J, et al. Update 2025: Management of Non‑Small‑Cell Lung Cancer. Lung. 2025;203(1):53. doi:10.1007/s00408-025-00801-x

2 OECD EU Country Cancer Profile (2025) s přehledem incidence a mortality u rakoviny plic v Česku v porovnání s evropským průměrem.

3 Reck M et al. Updated Analysis of KEYNOTE-024: Pembrolizumab Significantly Improves Progression-Free Survival and Overall Survival Compared with Platinum-Based Chemotherapy in Advanced NSCLC with PD-L1 TPS≥50% Without EGFR/ALK Mutations. J Clin Oncol. 2019;37(21):1834–1843.

4 Cortellini A et al. Determinants of 5-year Survival in Patients with Advanced NSCLC Treated with First-Line Pembrolizumab Monotherapy (KEYNOTE-024). J Immunother Cancer. 2025;13(2):e010674.

5 Gandhi L et al. Pembrolizumab plus Chemotherapy in Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2018;378(22):2078–2092.

6 Brahmer JR et al. Health-related quality-of-life results for pembrolizumab versus chemotherapy in advanced NSCLC (KEYNOTE-024): a multicentre, international, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017;18(12):1600–1609.

7 Hendriks LE, Kerr KM, Menis J, et al. Non-oncogene-addicted metastatic non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2023;34(4):358–376.

8 Cao Y, Afzal MZ, Shirai K. Does denosumab offer survival benefits? Our experience with denosumab in metastatic non-small cell lung cancer patients treated with immune-checkpoint inhibitors. J Thorac Dis. 2021;13(8):4668–4677.

9 Passos FS et al. Real-world long-term outcomes of pembrolizumab first-line therapy in NSCLC. J Immunother Cancer. 2025.

10 Planchard D, Popat S, Kerr K, et al. Metastatic non‑small‑cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow‑up. Ann Oncol. 2018;29(Suppl 4):iv192–iv237.
doi:10.1093/annonc/mdy275

11 Rodríguez‑Abreu D, Powell SF, Hochmair MJ, et al.Pemetrexed plus platinum with or without pembrolizumab in patients with previously untreated metastatic nonsquamous non‑small‑cell lung cancer: protocol‑specified final analysis from KEYNOTE‑189. Ann Oncol. 2021;32(7):881–895. doi:10.1016/j.annonc.2021.04.008

12 Garassino MC, Gadgeel S, Speranza G, et al. Patient‑reported outcomes following pembrolizumab or placebo plus pemetrexed and platinum in patients with previously untreated, metastatic, non‑squamous non‑small‑cell lung cancer (KEYNOTE‑189): a multicentre, double‑blind, randomised, placebo‑controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2020;21(3):387–397. doi:10.1016/S1470‑2045(19)30801‑0