Management nežádoucích účinků
Na této stránce jsou popsány známé imunitně podmíněné nežádoucí účinky pro nejdůležitější třídy orgánových systémů a jejich management podle stupně závažnosti (podle Common Terminology Criteria for Adverse Events, CTCAE v5.01).
Stupeň závažnosti podle CTCAE v 4.01
Závažnost nežádoucích účinků je podle klasifikace CTCAE rozdělena na pět stupňů.
V podstatě přitom platí:
- Stupeň 1: žádné až mírné příznaky, není indikována žádná intervence, jen klinické nebo diagnostické monitorování
- Stupeň 2: středně těžké příznaky, minimální intervence lokální nebo neinvazivní, omezení úkonů každodenního života (viz níže)
- Stupeň 3: závažné nebo lékařsky významné, ne však bezprostředně život ohrožující příznaky s nevyhnutelnou hospitalizací nebo prodloužením ústavní léčby, závažné omezení úkonů každodenního života (viz níže)
- Stupeň 4: život ohrožující příznaky s nutností urgentní intervence
- Stupeň 5: smrt v důsledku nežádoucího účinku
Aktivity každodenního života1
Aktivity každodenního života lze rozdělit na:
- Instrumentální aktivity každodenního života, kam patří například vaření, nakupování potravin nebo oděvů, použití telefonu, cestování apod.
- Aktivity každodenní péče o sebe sama, mezi které se řadí osobní hygiena, oblékání a svlékání, schopnost dojít si na toaletu, najíst se, užít léky apod.
Barevné značení terapeutického managementu
Plíce
IMUNITNĚ PODMÍNĚNÁ PNEUMONITIDA
Příznaky:2
- Dyspnoe
- Bolesti na hrudi
- Kašel
Upozornění: pacient nemusí mít všechny uvedené příznaky a zároveň tento výčet příznaků nemusí být úplný.
Monitorování pacientů
U pacientů je třeba monitorovat příznaky pneumonitidy.2
Podezření na pneumonitidu je třeba potvrdit radiografickým vyšetřením a také je nutno vyloučit jiné možné příčiny.2, 3
Stanovení stupně závažnosti účinku
Trávicí soustava
IMUNITNĚ PODMÍNĚNÁ KOLITIDA
Příznaky:4
- průjem, neobvykle častá stolice
- krev nebo hlen ve stolici
- bolest břicha
- známky peritoneálního dráždění
- perforace, ischemie, nekróza, krvácení, toxické megakolon
Upozornění: pacient nemusí mít všechny uvedené příznaky a zároveň tento výčet příznaků nemusí být úplný.
Monitorování pacientů
U pacientů je třeba monitorovat příznaky kolitidy a případně provést odpovídající vyšetření, aby se etiologie potvrdila, nebo aby se vyloučily jiné příčiny.3
Stanovení stupně závažnosti účinku
Ledviny
IMUNITNĚ PODMÍNĚNÁ NEFRITIDA
Příznaky:3, 6
- zvýšená hladina kreatininu v séru
- proteinurie
- hematurie
- vyrážka
- oligurie
- otoky
Upozornění: pacient nemusí mít všechny uvedené příznaky a zároveň tento výčet příznaků nemusí být úplný.
Monitorování pacientů
U pacientů je třeba monitorovat změny funkce ledvin a případně provést odpovídající vyšetření, aby se etiologie potvrdila, nebo aby se vyloučily jiné příčiny.
Hlavním ukazatelem poškození ledvin je hladina kreatininu v séru.3
Stanovení stupně závažnosti účinku
Endokrinologie I
IMUNITNĚ PODMÍNĚNÉ ENDOKRINOPATIE (KROMĚ HYPO- A HYPERTYREÓZY)
Možnými endokrinologickými imunitně zprostředkovanými nežádoucími účinky jsou hypofyzitida, insuficience nadledvin a diabetes mellitus 1. typu
Příznaky endokrinopatií:7, 8
Hypofyzitida:7
- bolest hlav
- poruchy zraku
- závratě
- únava
- svalová slabost
- arteriální hypotenze
- příznaky dysfunkce jiné podřízené endokrinologické osy
Adrenální insuficience:8
- nevolnost/zvracení
- slabost
- únava
- hypotenze
- mírná kognitivní dysfunkce
- horečka
- bolest hlavy
Diabetes mellitus 1. typu:8
- hyperglykemie
- ketoacidóza
- únava
- polydipsie
- polyurie
Upozornění: pacient nemusí mít všechny uvedené příznaky a zároveň tento výčet příznaků nemusí být úplný.
Monitorování pacientů
U pacientů mají být sledovány známky a příznaky adrenální insuficience a hypofyzitidy (včetně hypopituitarismu) a mají být vyloučeny jiné příčiny.
Dále má být sledována hyperglykemie nebo jiné známky a příznaky diabetu. Je nezbytné monitorovat funkci hypofýzy a hladiny hormonů, aby byla zajištěna vhodná hormonální substituce.3
Stanovení stupně závažnosti účinku
Endokrinologie II
IMUNITNĚ PODMÍNĚNÉ PORUCHY ŠTÍTNÉ ŽLÁZY (HYPO- A HYPERTYREÓZA)
Příznaky imunitně podmíněné tyroiditidy (hypertyreóza, hypotyreóza):9-11
Hypertyreóza:
- tachykardie, palpitace
- úbytek tělesné hmotnosti
- zvýšené pocení
- průjem
- nervozita, podrážděnost
- třes prstů
- poruchy menstruačního cyklu
Hypotyreóza:
- bradykardie, palpitace (prolaps mitrální chlopně)
- nárůst tělesné hmotnosti
- únava, nevýkonnost
- deprese
- zácpa
- padání vlasů
- suchá kůže
- poruchy menstruačního cyklu
Upozornění: pacient nemusí mít všechny uvedené příznaky a zároveň tento výčet příznaků nemusí být úplný.
Monitorování pacientů
U pacientů mají být sledovány změny funkce štítné žlázy (na začátku léčby, pravidelně během léčby a dle klinického stavu) a klinické projevy a příznaky poruch štítné žlázy.
Je nezbytné monitorovat funkci štítné žlázy a hladiny hormonů, aby byla zajištěna vhodná hormonální substituce.
Stanovení stupně závažnosti účinku
Játra
IMUNITNĚ PODMÍNĚNÁ HEPATITIDA
Příznaky:12
- většinou asymptomatická
- únava, slabost
- nevolnost
- břišní diskomfort
- nechutenství, úbytek tělesné hmotnosti
- horečka
- vyrážka
- svědění
- žloutenka
- ascites
- encefalopatie
- poruchy srážlivosti krve
- zvýšené jaterní enzymy/bilirubin
Upozornění: příznaky se mohou objevit i samostatně
Monitorování pacientů
U pacientů mají být sledovány změny jaterních funkcí (na začátku léčby, pravidelně během léčby a dle klinického stavu) a příznaky hepatitidy a mají být vyloučeny jiné příčiny.
Hlavními ukazateli poškození jater jsou sérové hladiny enzymů alaninaminotransferázy (ALT), aspartátaminotransferázy (AST) a celkového bilirubinu.3
Stanovení stupně závažnosti účinku
Kůže
IMUNITNĚ PODMÍNĚNÉ KOŽNÍ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY
Příznaky:3, 13-16
- vyrážka (nejčastěji makulopapulózní, ale i jiné)
- pruritus
- psoriaziformní dermatóza
- lichenoidní dermatóza
- ekzém
- zarudnutí
- suchá kůže
- vitiligo
- alopecie
- Stevensův-Johnsonův syndrom (SJS) – makulopapulózní exantém s rozsáhlými kožními defekty a puchýři, doprovázený celkovými příznaky (horečka, anemie, leukopenie, hypoalbuminemie)
- toxická epidermální nekrolýza (TEN) – prodromální celkové nespecifické příznaky, následované výsevem svědivého exantému a tvorbou rozsáhlých puchýřů, olupováním nekrotické epidermis v cárech za tvorby rozsáhlých kožních erozí
- léková reakce s eosinofilií a systémovými příznaky (DRESS) – s latencí nastupující výsev makulopapulózního exnatému postupující od hlavy kaudálně, otok obličeje, horečka, zduření lymfatických uzlin, eosinofilie, možné postižení vnitřních orgánů (hepatitida, nefritida, pneumonitida, artritida)
Upozornění: pacient nemusí mít všechny uvedené příznaky a zároveň tento výčet příznaků nemusí být úplný.
Monitorování pacientů
Pacienty je nutno sledovat s ohledem na závažné kožní reakce, přičemž je nutno vyloučit jiné příčiny.
Stanovení stupně závažnosti účinku
Jiné příznaky
JINÉ IMUNITNĚ PODMÍNĚNÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY
- uveitida
- artritida, myozitida
- myokarditida
- pankreatitida
- Guillainův-Barrého syndrom
- myastenický syndrom
- hemolytická anémie
- sarkoidóza
- encefalitida, myelitida
- vaskulitida
- sklerozující cholangitida
- gastritida
- neinfekční cystitida
- hypoparatyreóza
Stanovení stupně závažnosti účinku
Reakce související s infuzí
Příznaky:17
- bolest kloubů
- bronchospasmus
- kašel
- závratě
- dušnost
- únava
- bolest hlavy
- hypertenze/hypotenze
- nevolnost, zvracení
- bolest svalů
- vyrážka
- svědění
- zimnice
- pocení
- tachykardie
- kopřivka
- alergická reakce
- anafylaxe
Upozornění: pacient nemusí mít všechny uvedené příznaky a zároveň tento výčet příznaků nemusí být úplný.
Monitorování pacientů
U pacientů léčených přípravkem KEYTRUDA byly hlášeny těžké reakce spojené s infuzí, včetně hypersenzitivity a anafylaxe.3
Pacienty je třeba sledovat s ohledem na možné příznaky reakcí spojených s infuzí a postupovat podle pokynů.3
Stanovení stupně závažnosti účinku
Aplikace k hodnocení imunitní toxicity imunologické protinádorové léčby
Společnost Mediately ve spolupráci s odborníky z řad lékařů pro Vás připravila aplikaci k hodnocení imunitní toxicity imunologické protinádorové léčby. Aplikaci pro mobilní telefony lze stáhnout na odkazech níže17, 18 nebo je dostupná na webových stránkách společnosti Mediately.19
Více informací o aplikaci se dozvíte v následujícím videu.
Mobilní aplikace k hodnocení imunitní toxicity imunologické protinádorové léčby
Edukační video s prof. MUDr. Tomášem Büchlerem, Ph.D.
Datum přípravy materiálu: červen 2023
CZ-KEY-00963 (1.0)
Zkrácená informace o léčivém přípravku KEYTRUDA® k dispozici ZDE.
Reference
- National Cancer Institute. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) V5.0 ed. Bethesda Md: U.S. Department of Health and Human Services; 2017. Dostupné z: https://ctep.cancer.gov/protocoldevelopment/electronic_applications/docs/ctcae_v5_quick_reference_5x7.pdf. Naposledy navštíveno: listopad 2023.
- Wang H, Guo X, Zhou J, Li Y, Duan L, Si X, Zhang L, Liu X, Wang M, Shi J, Zhang L. Clinical diagnosis and treatment of immune checkpoint inhibitor-associated pneumonitis. Thorac Cancer. 2020 Jan;11(1):191-197. doi: 10.1111/1759-7714.13240. Epub 2019 Nov 24. PMID: 31762218; PMCID: PMC6938759.
- KEYTRUDA. Souhrn údajů o přípravku. Dostupné z: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/keytruda-epar-product-information_cs.pdf. Naposledy navštíveno: listopad 2023.
- Som A, Mandaliya R, Alsaadi D, Farshidpour M, Charabaty A, Malhotra N, Mattar MC. Immune checkpoint inhibitor-induced colitis: A comprehensive review. World J Clin Cases. 2019 Feb 26;7(4):405-418. doi: 10.12998/wjcc.v7.i4.405. PMID:30842952; PMCID: PMC6397821.
- Lakomý R & Poprach A. Léčba průjmu způsobeného onkologickou léčbou. Standardní postup – Masarykův onkologický ústav; 2021. Dostupné z: https://static.mou.cz/d/mou.cz/files/4434.pdf/s-80ac03e1f7e4?_ts=1686128912. Naposledy navštíveno: listopad 2023.
- Kazi AM, Hashmi MF. Glomerulonephritis. [Updated 2023 Jun 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): Stat-Pearls Publishing; 2024 Jan-. Dostupné z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560644/. Naposledy navštíveno: listopad 2023.
- Castillero F, Castillo-Fernandez O, Jimenez-Jimenez G, Fallas-Ramırez J, Peralta-Alvarez MP, Arrieta O. Cancer immunotherapy-associated hypophysitis. Future Oncol 2019;15(27):3159–3169.
- Sznol M, Postow MA, Davies MJ, Pavlick AC, Plimack ER, Shaheen M, Veloski C, Robert C. Endocrine-related adverse events associated with immune checkpoint blockade and expert insights on their management. Cancer Treatment Reviews 2017;58:70–76.
- Sabbagh RE, Azar NS, Eid AA, Azar ST. Thyroid Dysfunctions Due to Immune Checkpoint Inhibitors: A Review. International Journal of General Medicine 2020;13:1003–1009
- Brunová J. Diagnostika a terapie poruch funkce štítné žlázy – část I. Med Pro Praxi 2008;5(6):254–257.
- Brunová J. Diagnostika a terapie poruch funkce štítné žlázy – část II. Med Pro Praxi 2008;5(9):315–321.
- Liu Z, Zhu Y, Xie H, Zou Z. Immune-mediated hepatitis induced by immune checkpoint inhibitors: Current updates and future perspectives. Front Pharmacol. 2023 Jan 9;13:1077468. doi: 10.3389/fphar.2022.1077468. PMID: 36699050; PMCID: PMC9868416.
- Geisler AN, Phillips GS, Barrios DM, Wu J, Leung DYM, Moy AP, Kern JA, Lacouture ME. Immune checkpoint inhibitor-related dermatologic adverse events. J Am Acad Dermatol. 2020 Nov;83(5):1255-1268. doi: 10.1016/j.jaad.2020.03.132. Epub 2020 May 23. PMID: 32454097; PMCID: PMC7572894.
- Doležalová I, Rektor I, Brázdil M. Stevens-Johnsonův syndrom – komplikace v rámci neurointenzivní péče. Neurol. praxi. 2017;18(5):336–340. DOI: 10.36290/neu.2019.049.
- Odarčenková D, Kvapil M. Toxická epidermální nekrolýza. Vnitř Lék 2016;62(1):62–69.
- Doessegger L, Banholzer ML. Clinical development methodology for infusion-related reactions with monoclonal antibodies. Clin Transl Immunology. 2015 Jul 17;4(7):e39. doi: 10.1038/cti.2015.14. PMID: 26246897; PMCID: PMC4524952.
- Aplikace na App Store https://apps.apple.com/cz/app/mediately-databáze-léčiv/id891676439
- Aplikace na Google Play https://play.google.com/store/apps/details?id=com.mediately.drugs.cze
- Webová verze aplikace https://mediately.com/cz/tools/AEImmunoOnco
CZ-KEY-01007 (1.0), Datum přípravy: duben 2024
