Algoritmus 1. linie léčby pacientů s pokročilým melanomem

Doc. MUDr. Radek Lakomý, Ph.D.
Klinika komplexní onkologické péče LF MU a Masarykův onkologický ústav Brno

Úvod

První linie léčby pokročilého maligního melanomu nám nabízí několik možností. V klinické praxi často stojíme před rozhodnutím, zda u pacienta s mutací onkogenu BRAF V600 máme zvažovat cílenou léčbu s BRAF + MEK inhibitory, nebo imunoterapii s checkpoint inhibitory. A pokud se rozhodneme pro imunoterapii, zda jít cestou kombinace nivolumab + ipilimumab, nebo volit samotnou anti-PD-1 protilátku (nivolumab nebo pembrolizumab). S prodlužující se délkou sledování pacientů léčených v klíčových klinických studiích jako CheckMate-067, KEYNOTE-006, COMBI-d, COMBI-v, COLUMBUS, coBRIM, SECOMBIT a DREAMseq je stále jasnější, že větší šanci na dlouhodobou kontrolu onemocnění nabízí imunoterapie, zvláště pokud se podá v první linii léčby. Problém je ale nedostatečná predikce léčebné odpovědi a toxicity imunoterapie, která může být v akutním stavu život ohrožující a pokud přejde do chronické formy, tak významně ovlivňuje kvalitu života. Cílená léčba je výborná z pohledu vysokého počtu léčebných odpovědí, rychlého nástupu účinku a reverzibilní toxicity, její slabinou je však častý vývoj sekundární rezistence.

Rozhodovací proces před zahájením první linie léčby pokročilého melanomu

O volbě vhodné léčebné metody rozhoduje celá řada faktorů. V první řadě je to pacient, jeho výkonnostní stav, komorbidity (autoimunitní onemocnění, imunosupresivní léčba, chronické infekce, onemocnění srdce, plic a dalších orgánů), věk, jeho spolupráce, preference a sociální zázemí. Další významnou roli hraje vlastní nádorové onemocnění, BRAF status, přítomnost negativních prognostických faktorů (elevace LDH, symptomy, postižení viscerálních orgánů – především mozku a jater, primární akrální či slizniční melanom). K tomu musíme zohlednit vlastnosti léčebné metody, jaká je pravděpodobnost a rychlost odpovědi, předpokládaná délka trvání, potenciální toxicita, důležitá je i předléčenost v rámci adjuvance a další možné sekvence. Vše je navíc komplikováno podmínkami úhrady ze zdravotního pojištění.

Léčebné algoritmy pro první linii léčby pokročilého BRAF mutovaného a nemutovaného melanomu

V současnosti se stále preferovanější metodou pro 1. linii léčby pokročilého melanomu na mezinárodním poli stává imunoterapie, a to bez ohledu na přítomnost BRAF mutace. Vzhledem k tomu, že imunoterapie může být doprovázena vážnými nežádoucími účinky včetně rizika úmrtí, a situaci, kdy nemáme k dispozici spolehlivé prediktory její účinnosti a toxicity, je v následujících algoritmech zohledněna především bezpečnost léčby. Je nutné si uvědomit, že jakýkoliv algoritmus či doporučení je vždy jen orientační. Všichni z klinické praxe víme, že velká část pacientů se pohybuje na pomezí, a zda jsme provedli správné rozhodnutí, či ne, ukáže až další průběh.

Závěr

Léčba pokročilého melanomu se stále vyvíjí a přežití našich pacientů se díky pokroku neustále zlepšuje. Abychom pacientovi mohli nabídnout co nejoptimálnější léčbu tzv. šitou na míru, musíme komplexně zhodnotit řadu výše uvedených faktorů. Cílem je, aby rizika léčby významně nepřevyšovala její možný benefit. Na obzoru se objevují nové molekuly (anti-LAG-3 protilátky a další), zkouší se nové kombinace a sekvence. Probíhá intenzivní výzkum v oblasti predikce a toxicity léčby, který snad brzy přispěje k její preciznější personalizaci.

BRAF V600 mutovaný melanom v 1. linii systémové léčby

Upraveno podle: Lakomý R., Klinicky doporučené postupy pro pacienty s maligním melanomem, Webinář MSD 25. 2. 2023

BRAF wild type melanom v 1. linii systémové léčby

Upraveno podle: Lakomý R., Klinicky doporučené postupy pro pacienty s maligním melanomem, Webinář MSD 25. 2. 2023

Reference:
¹ Modrá kniha České onkologické společnosti. 29. Brno: Masarykův onkologický ústav, 2023. ISBN 978-80-86793-55-9