Dlouhodobá léčebná odpověď po chemoimunoterapii u pacientky se skvamózním mNSCLC s nízkou expresí PD-L1

MUDr. Petra Zemanová, Ph.D., Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, 1. TRN 1. LF UK a VFN v Praze

Velmi časná recidiva nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) po radikální chirurgické léčbě představuje nepříznivý prognostický faktor spojený s agresivním biologickým chováním nádoru. ¹ Představujeme kazuistiku pacientky s časným relapsem dlaždicobuněčného NSCLC, u níž bylo chemoimunoterapií dosaženo dlouhodobé kontroly nádorového onemocnění.

Kazuistika

Pacientka, narozená v roce 1957, aktivní kuřačka s kumulativní expozicí 20 balíčkoroků, byla dlouhodobě léčena pro arteriální hypertenzi, diabetes mellitus 2. typu a dyslipidémii. V osobní anamnéze je dále přítomna fraktura levého humeru z roku 2017, vertebrogenní algický syndrom krční páteře a stav po chirurgickém řešení hemoroidů a chronické anální fisury.

Dne 18. 1. 2023 pacientka podstoupila pravostrannou dolní lobektomii se samplingem mediastinálních lymfatických uzlin pro nemalobuněčný karcinom pravého dolního plicního laloku. Histologické vyšetření resekátu potvrdilo středně diferencovaný dlaždicobuněčný karcinom (G2) s expresí PD-L1 TPS 1 %. Resekce byla radikální (R0 resekce). Definitivní patologické stadium bylo stanoveno jako pT2a pN0 (0/12), odpovídají stadiu IB dle 8. TNM klasifikace. Vzhledem k časnému stadiu onemocnění nebyla indikována adjuvantní systémová léčba. Pacientka byla následně sledována v rámci pravidelného dispenzárního programu.

Již šest měsíců po primární operaci, v červenci 2023, prokázalo kontrolní PET/CT vyšetření recidivu v oblasti pahýlu po pravostranné dolní lobektomii, kde bylo patrné FDG avidní ložisko o rozměrech 36 × 26 × 46 mm. (obr. 1) Současně byly zachyceny FDG-avidní  mediastinální lymfatické v oblasti 4R o velikosti 15 mm a pravostranný pleurální výpotek šíře přibližně 30 mm. Bronchoskopické vyšetření odhalilo navalitou sliznici v oblasti bronchiálního pahýlu. Endobronchiální ultrasonografie zobrazila ložiskovou patologii velikosti 20-25 mm lokalizovanou pod pahýlem a zvětšenou lymfatickou uzlinu v pozici 7 o velikosti 20 mm. Histologická analýza bioptovaného vzorku odebraného ze sliznice bronchiálního pahýlu potvrdila recidivu NSCLC dlaždicobuněčného karcinomu. Cytologické vyšetření punktátu pravostranného pleurálního výpotku bylo negativní, bez průkazu maligních buněk.

Obr. 1: PET/CT (červenec 2023)

Případ byl projednán v rámci multidisciplinárního týmu. S ohledem na lokalizaci recidivy byla indikována chirurgická léčba v rozsahu dokončení pravostranné pneumonektomie. Předoperační funkční vyšetření včetně spiroergometrie potvrdilo dostatečnou kardiopulmonální rezervu k provedení plánovaného operačního výkonu.

Dne 9. 8. 2023 podstoupila pacientka pravostrannou posterolaterální torakotomii. Peroperačně však byla zjištěna objemná mediastinální lymfadenopatie pozice 4R, dále tumor pravého plicního hilu velikosti přibližně 6 × 5 cm s infiltrací mediastina a nádorové postižení perikardu. Nález byl hodnocen jako chirurgicky neřešitelné onemocnění, a od plánované pneumonektomie bylo upuštěno. Jednalo se tedy o neresekovatelné, lokálně pokročilé/metastatické onemocnění.

Následně byla zahájena systémová léčba první linie kombinací karboplatiny (AUC 5), paclitaxelu v dávce 175 mg/m² a pembrolizumabu v dávce 200 mg podávanými v třítýdenních intervalech. Pacientka absolvovala celkem čtyři cykly chemoimunoterapie. Kontrolní CT vyšetření prokázalo parciální regresi nádorového postižení. Vzhledem k dosažené léčebné odpovědi bylo pokračováno monoterapií pembrolizumabem v dávce 400 mg á 6 týdnů.

Léčba byla po celou dobu velmi dobře tolerována. V průběhu imunoterapie se rozvinula subklinická hypotyreóza stupně 1, hodnocená jako imunitně podmíněný nežádoucí účinek, která byla kompenzována substituční léčbou levotyroxinem. Jiné klinicky významné imunitně podmíněné nežádoucí účinky nebyly zaznamenány a nebylo nutné přerušení ani ukončení léčby z důvodu toxicity. Kontrolní zobrazovací vyšetření opakovaně dokumentovala přetrvávající parciální remisi nádorového onemocnění. Udržovací léčba pembrolizumabem pokračovala do září 2025. V době jejího ukončení i při následných restagingových vyšetřeních přetrvávala parciální remise onemocnění. (obr. 2 a 3)

Obr. 2: CT hrudníku – mediastinální okno (květen 2026)

Obr. 3: CT hrudníku – plicní okno (květen 2026)

Závěr a diskuse

Předložená kazuistika dokumentuje dlouhodobý léčebný efekt chemoimunoterapie u pacientky s metastatickým dlaždicobuněčným nemalobuněčným karcinomem plic a nízkou expresí PD-L1. Zajímavým klinickým aspektem prezentovaného případu je velmi časná recidiva onemocnění s rozvojem metastatického postižení, která byla diagnostikována již šest měsíců po radikální chirurgické léčbě časného stadia NSCLC. Takto časný relaps je obecně považován za nepříznivý prognostický faktor, který odráží agresivní biologické chování nádoru a bývá spojen s kratším přežitím.¹