Imunoterapie v léčbě bronchogenního karcinomu
MUDr. Tomáš Vlásek, Onkologické oddělení, Klaudiánova nemocnice Mladá Boleslav
Imunoterapie je relativně nedávno zavedená léčebná modalita v systémové léčbě bronchogenního karcinomu.1-3 V klinické praxi se využívá imunohistochemického stanovení exprese PD-L1 (programmed death‑ligand 1)4 v nádorových buňkách. Zvýšená exprese antigenu predikuje příznivou odpověď na imunoterapii.5 V indikovaných případech jsou pozorovány dlouhodobé léčebné odpovědi na podanou anti PD-L1 terapii při příznivém bezpečnostním profilu.6,7 Ve srovnání s výsledky konvenční chemoterapie minulých dekád jde o krok vpřed.8,9
Kazuistika
Žena, narozena v r. 1957, k nám byla doporučena z TRN (transfuzní oddělení) a interního oddělení v dubnu 2023.
Anamnéza
- Těžká aortální stenóza – symptomatická, EFLK (ejekční frakce levé komory) 60 % dle ECHO (echokardiografie), 4/2023
- Zvýšená glykémie anamnesticky
- Arteriální hypertenze
- Chronický polytopní vertebrogenní algický syndrom
- Nikotinismus od mládí 10 cig./denně
- Byla vyšetřována pro zhoršení námahové dušnosti trvající 6 měsíců a ztrátu hmotnosti. Obtíže byly přisuzovány možnému zhoršení aortální stenózy.
Bylo provedeno CT vyšetření (výpočetní tomografie) v 4/2023 s nálezem:
Závěr: Objemný nekrotický tumor v pravém horním laloku s pravostrannou hilovou, mediastinální a podklíčkovou lymfadenopatií (10R, 2-4R, 1R), 2 metastázy v játrech (-iT4, N3, M1c).
Bronchoskopie
Odebrané vzorky zčásti infiltrovány středně až nízce diferencovaným dlaždicobuněčným plicním karcinomem. Bez známek angioinvaze. Imunohistochemicky jsou nádorové buňky TTF1 (thyroid transcription factor‑1) negativní a p40 pozitivní. PD-L1 ve vzorku s dostatečným množstvím nádorových buněk při pozitivitě autokontroly v makrofázích a odpovídající imunoreaktivitě kontrolních vzorků nádor jeví membránovou pozitivitu do 5 % populace nádorových elementů.
Závěr: Pozitivní – exprese PD-L1 zastižena v > 1 % nádorových buněk (TPS-5) (tumor proportion score).
Laboratorní vyšetření: Krevní obraz, jaterní testy, renální funkce v mezích normy.
Diagnostický závěr
Generalizovaný plicní adenokarcinom s nízkou expresí PD-L1. Nemocná výkonnostně PS (performance status) 0–1 (námahově dušná). Indikována kombinační léčba chemoterapie + imunoterapie.
Ve dnech 2. 5. – 13. 6. 2023 podány 3 série kombinované léčby paklitaxel/karboplatina + pembrolizumab.
Léčbu subjektivně tolerovala dobře, objektivně pokles trombocytů (21–30) s odkladem druhé i třetí série léčby. Vzhledem k protrahované myelotoxicitě v další chemoterapii nepokračováno (3 série) a dále léčena monoterapií pembrolizumabem.
Pokračující léčba byla bez subjektivních obtíží, došlo k normalizaci hodnot krevního obrazu bez jeho dalších změn.
Kontrolní CT vyšetření v 9/2023.
Závěr: Tumor v horním laloku plicním vpravo s regresí velikosti o 80 %, regrese mediastinální lymfadenopatie nejméně o 80 %, kompletní grafická regrese jaterních metastáz.
V dalším průběhu pokračováno v léčbě pembrolizumabem a pacientka stále bez potíží.
Kontrolní CT vyšetření v 7/2024.
Závěr: Tumor v horním laloku plicním vpravo s další regresí velikosti oproti minulému vyšetření z 9/2023 cca o 1/3, reziduum po mediastinální lymfadenopatii téměř stacionární, trvá kompletní grafická regrese jaterních metastáz.
A dále stejný průběh léčby…
Kontrolní CT vyšetření v 3/2025.
Závěr: Reziduální jizevnaté změny po tumoru plic v pravém horním laloku, trvá kompletní grafická regrese jaterních metastáz – nález stacionární.
Léčba byla ukončena při přetrvávající kompletní odpovědi a dobrém klinickém stavu pacientky.
4/2025 v IKEM (Institut klinické a experimentální medicíny) byla provedena plastika aortální chlopně protézou TAVI (transcatheter aortic valve implantation).
Pacientka se dostavila ke kontrole v říjnu 2025. Je bez subjektivních problémů, po úspěšné plastice aortální chlopně není dušná. Přibrala několik kg.
Kontrolní CT vyšetření v 10/2025.
Závěr: Bez podstatných změn. Reziduální jizevnaté změny po tumoru plic v pravém horním laloku, trvá kompletní grafická regrese jaterních metastáz – nález stacionární, stp. TAVI, steatosa jater gr 2.
Závěr kazuistiky
Uvedená pacientka se vstupně generalizovaným bronchogenním karcinomem podstoupila kombinovanou imunochemoterapii. Bylo dosaženo kompletní regrese onemocnění v plicích a metastáz v játrech. Nemocná je 2,5 roku od zahájení protinádorové léčby bez známek aktivního onemocnění NED (no evidence of disease).
1 Pardoll DM. The blockade of immune checkpoints in cancer immunotherapy. Nat Rev Cancer. 2012;12:252–264.
2 Borghaei H et al. Nivolumab vs docetaxel in advanced nonsquamous NSCLC. N Engl J Med. 2015;373:1627–1639.
3 Reck M et al. Pembrolizumab versus chemotherapy for PD‑L1–positive NSCLC. N Engl J Med. 2016;375:1823–1833.
4 Hirsch FR et al. PD‑L1 immunohistochemistry assays for lung cancer. J Thorac Oncol. 2017;12:208–222.
5 Reck M et al. (KEYNOTE‑024), Pembrolizumab vs chemotherapy in PD‑L1 ≥50% NSCLC. N Engl J Med. 2016;375:1823–1833.
6 Garon EB et al. Five‑year survival with pembrolizumab in NSCLC. J Clin Oncol. 2019;37:2518–2527.
7 Herbst RS et al. Long‑term outcomes and immune‑related adverse events. Lancet. 2020;395:1819–1828.
8 Schiller JH et al. Comparison of four chemotherapy regimens for advanced NSCLC. N Engl J Med. 2002;346:92–98.
9 Gettinger S et al. Durable responses after discontinuation of nivolumab.
J Clin Oncol. 2018;36:1675–1684.