Kompletní patologická odpověď po neoadjuvantní fázi perioperační chemoimunoterapie u stadia IIIB NSCLC

MUDr. Luis Fernando Casas Méndez, Pneumologická klinika, 2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Pneumoonkochirurgické centrum – Fakultní nemocnice Motol a Homolka

Prezentujeme případ pacienta se stadiem IIIB nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) a synchronním adenokarcinomem prostaty, u něhož bylo po neoadjuvantní chemoimunoterapii dosaženo kompletní patologické odpovědi (pCR). Pacient s lokálně pokročilým dlaždicobuněčným karcinomem pravého dolního laloku (cT4N2aM0, PD-L1 < 1 %) byl po multidisciplinárním zhodnocení léčen neoadjuvantní systémovou léčbou založenou na kombinaci chemoterapie obsahující platinu s imunoterapií.

Restaging prokázal téměř kompletní metabolickou i morfologickou regresi. Následně byla provedena miniinvazivní robotická lobektomie s lymfadenektomií. Definitivní histologie potvrdila ypT0N0. Tento případ ukazuje kurativní potenciál léčby i u PD-L1 negativních nádorů.¹

Neoadjuvantní chemoimunoterapie představuje perspektivní strategii u resekovatelného NSCLC a je spojena se zlepšením patologické odpovědi i přežití.²

Kazuistika

Muž v šesté dekádě života byl odeslán k dalšímu vyšetření po náhodném záchytu plicní léze při stagingu karcinomu prostaty. V anamnéze dominovalo dlouhodobé kouření. Současně byl diagnostikován adenokarcinom prostaty (cT1cN0M0, Gleason 7 [4 + 3], PSA 5,19 ng/ml). Pacient byl asymptomatický, ECOG 0 (Eastern Cooperative Oncology Group).

Diagnostika

PET/CT vyšetření (pozitronová emisní tomografie kombinovaná s počítačovou tomografií) prokázalo rozsáhlý hypermetabolický tumor pravého dolního laloku (cca 80 × 48 × 87 mm) s ipsilaterální hilovou a mediastinální lymfadenopatií (Obrázek 1), histologicky ověřenou pomocí EBUS (endobronchiální ultrazvuk). Vzdálené metastázy nebyly přítomny. Biopsie potvrdila dlaždicobuněčný karcinom s expresí PD-L1 < 1 %. MRI (magnetická rezonance) mozku byla negativní. Plicní funkce byly zachovány (FEV1 126 %, DLCO (diffusing capacity of the lung for carbon monoxide) 101 %). Klinické stadium bylo stanoveno jako cT4N2aM0 (stadium IIIB dle TNM 9. vydání).

Léčba

Po přehodnocení případu v multidisciplinárním týmu bylo indikováno perioperační systémové léčení. Pacient absolvoval čtyři cykly neoadjuvantní systémové léčby kombinující imunoterapii s chemoterapií na bázi platiny. Léčba byla celkově dobře tolerována, komplikována neutropenií stupně 3, lehkou periferní neuropatií a asymptomatickou infekcí SARS-CoV-2.

Hodnocení odpovědi

Kontrolní PET/CT vyšetření po léčbě prokázalo téměř kompletní metabolickou odpověď. Přetrvávala kavernózní léze (cca 40 × 30 mm) bez FDG (¹⁸F-fluorodeoxyglukóza) akumulace. Lymfadenopatie regredovala. DLCO pokleslo na 54 %, pacient však zůstal operabilní (Obr. 1).

Obr. 1

Chirurgická léčba

Pět týdnů po ukončení léčby byla provedena roboticky asistovaná pravostranná dolní lobektomie se systematickou mediastinální lymfadenektomií (stanice 2R, 4R, 7, 8, 9, 10–12). Peroperačně byly přítomny mírné pleurální srůsty, bez výrazné hilové fibrózy. Výkon proběhl bez komplikací.

Patologický nález

Makroskopicky byla zjištěna cystická léze (39 × 27 × 32 mm) s fibrotickým okolím. Mikroskopicky bez přítomnosti vitálních nádorových buněk, s výraznou fibrózou, hyalinizací a chronickým zánětem. Resekční okraje byly negativní. Vyšetřeno bylo 29 uzlin, všechny bez metastáz. Konečné stadium: ypT0 ypN0 (pCR).

Diskuze a závěr

Předkládaný případ dokumentuje možnost dosažení kompletní patologické odpovědi u lokálně pokročilého NSCLC po neoadjuvantní chemoimunoterapii.

Studie KEYNOTE-671 prokázala, že perioperační podání pembrolizumabu v kombinaci s platinovým dubletem významně zlepšuje přežití bez události i míru patologické odpovědi oproti samotné chemoterapii u resekovatelného NSCLC stadia II–IIIB. Přínos byl patrný napříč skupinami podle exprese PD-L1, přičemž u PD-L1 negativních nádorů bylo prokázáno zlepšení míry kompletní patologické odpovědi a přežití bez události, nikoli však celkového přežití (Tab. 1).

Tab. 1 ^{3, 4, 5}

Exprese PD-L1 však představuje nedokonalý biomarker. Její hodnocení může být ovlivněno prostorovou heterogenitou nádoru, zejména při vyšetření malých bioptických vzorků, jakými jsou například bronchoskopické biopsie. V důsledku toho může dojít k falešně negativnímu výsledku, který neodráží skutečný imunogenní potenciál nádoru.

Tento faktor může částečně vysvětlit pozorovanou diskrepanci v našem případě. Je však nepravděpodobné, že by samotná heterogenita exprese PD-L1 plně objasnila výraznou léčebnou odpověď. To naznačuje, že na účinnosti imunoterapie se mohou podílet i další biologické mechanismy nezávislé na expresi PD-L1.

Navzdory negativitě PD-L1 bylo v tomto případě dosaženo kompletní patologické odpovědi, což podporuje význam chemoimunoterapie i u této skupiny pacientů.

Důležitým aspektem byla rovněž změna hodnocení resekovatelnosti. Původní hodnocení onemocnění v regionálním pracovišti vedlo k úvahám o primárně nechirurgickém léčebném postupu. Po konzultaci v centru vysoce specializované péče byla zvolena individualizovaná léčebná strategie s kurativním záměrem, zahrnující systémovou léčbu s následným chirurgickým řešením. Tento případ podtrhuje význam úzké spolupráce mezi jednotlivými úrovněmi zdravotní péče s cílem zajistit pacientům s NSCLC co nejoptimálnější léčebný postup.

Předkládaná kazuistika dokumentuje výraznou léčebnou odpověď u pacienta s lokálně pokročilým NSCLC léčeného perioperační chemoimunoterapií s pembrolizumabem, která vyústila v kompletní patologickou odpověď. Případ zdůrazňuje význam multidisciplinárního přístupu při hodnocení léčebné strategie a potenciálu kurativního záměru u vybraných pacientů. Pozorovaný efekt byl dosažen i u nádoru s negativní expresí PD‑L1, což odpovídá datům z klinických studií hodnotících perioperační imunoterapii. Kazuistika ilustruje klinickou praxi v kontextu současného vývoje léčby časných a lokálně pokročilých stadií NSCLC.