Management oligoprogrese během dlouhodobé léčby pembrolizumabem: kazuistika pacienta s metastatickým NSCLC

MUDr. Zdeňka Chládková, Fakultní nemocnice Motol a Homolka

Pacient, astmatik a kuřák až 40 cigaret denně, byl odeslán k dovyšetření nálezu na plicích, který byl zjištěn po pádu z lešení a CT (počítačová tomografie) hrudníku.

Byl diagnostikován bronchogenní karcinom levého dolního plicního laloku s postižením levostranných hilových uzlin a metastázami v pravé plíci, histologicky primární plicní adenokarcinom, PD-L1 (programmed death‑ligand 1) pozitivita v 80 %, EGFR, ALK, ROS-1 negativní.

Nález byl prezentován na MDT (multidisciplinárním týmu) kliniky a vzhledem k poměrně významnému nálezu a věku pacienta byla indikována léčba chemoimunoterapií (pembrolizumab, karboplatina, pemetrexed),¹ která byla zahájena v květnu 2023. Pacient léčbu toleroval dobře a po úvodních 4 cyklech bylo provedeno kontrolní PET/CT vyšetření (pozitronová emisní tomografie s výpočetní tomografií), kde byl nález v parciální regresi. Následně probíhala udržovací chemoimunoterapie (pemetrexed, pembrolizumab), kterou pacient dobře toleroval. Při následujících restagingových zobrazovacích vyšetřeních zůstával nález přibližně stacionární (SD), až do února 2025, kde byla v místě původního tumoru popisována progrese. Případ byl probírán na našem multidisciplinárním týmu, stav jsme hodnotili jako oligoprogresi a indikovali lokální ošetření. Následně proběhlo ošetření tohoto ložiska včetně jeho satelitů Cyberknifem (dávkou 5 × 10 Gy) a pacient pokračoval v udržovací terapii. V červenci 2025 byla podána poslední, 35. dávka pembrolizumabu, která byla hrazená, na další již není dle úhradových kritérií nárok.² Po domluvě s pacientem, který léčbu snášel velmi dobře, jsme pokračovali dále v udržovací terapii pemetrexedem.³ V prosinci 2025 se objevil na kontrolním PET/CT vyšetření drobný nodul se zvýšenou metabolickou aktivitou v levé plíci. Nález byl vyhodnocen MDT opět jako oligoprogrese a indikován k ošetření Cyberknifem, což proběhlo v březnu, dál probíhá udržovací terapie pemetrexedem.⁴

Obr. 1

Během léčby se u pacienta objevila nově hyperglykemie, která byla uzavřena diabetologem jako primomanifestace diabetu mellitu II. typu. Dále pacient prodělal infekci COVID-19 a letos chřipku s protrahovanějším průběhem, nicméně bez nutnosti hospitalizace.

Pacient je od začátku naší péče velmi úzkostný. Diagnostika plicního tumoru se proto poměrně komplikovala a prodlužovala. Již na prvním PET/CT vyšetření byl popsán nález v oblasti nosohltanu s podezřením na tumor. V úvodní fázi nebylo možné proces verifikovat vzhledem ke špatnému psychickému stavu pacienta, nicméně po zahájení léčby bronchogenního karcinomu na zobrazovacím vyšetření byla popisována parciální regrese. Aktuálně je pacient dispenzarizován lékařem ORL (otorinolaryngologie).

V současné době je pacient spokojený, žije aktivním životem.

Použití imunoterapie je již běžnou součástí léčby bronchogenního karcinomu.⁵ Pacienti často přežívají výrazně delší dobu než před zavedením imunoterapie do onkologické léčby, u mnoha z nich se z plicní rakoviny stalo téměř chronické onemocnění.⁶ Pětiletého přežití u pacientů s generalizovaným bronchogenním karcinomem s PD-L1 pozitivitou nad 50 %, kteří byli léčení pembrolizumabem, dosahuje více než 30 % pacientů.⁷ Pokud přidáme u těchto pacientů k léčbě pembrolizumabem i platinový dublet, dle dostupných dat nedojde k dalšímu prodloužení celkového přežití.⁸ Je ale prokázáno dle kohortových studií a metaanalýz, že pacienti léčení chemoimunoterapií mají vyšší pravděpodobnost přežití v prvních 6 měsících a dochází k prodloužení PFS (přežití bez progrese).⁹ Kteří nemocní z této kombinace budou profitovat, bude ještě předmětem dalších analýz,¹⁰ nicméně kombinační léčbu je možné zvážit zejména u mladších nemocných s rozsáhlým nálezem, což potvrzuje i tato kazuistika.¹¹